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2003年11月20日

第35回相互評価(ピアレビュー)に参加頂いた
第三者オブザーバーのご意見・ご感想について

 2003年9月30日から10月3日の間、中部電力(株)浜岡原子力発電所(静岡県小笠郡浜岡町)に対して実施した第35回ピアレビューにおいて、NSネットの会員外から科学ジャーナリストである中村政雄氏(元読売新聞論説委員)に2日間(1日及び2日)にわたりオブザーバー参加頂きました。その際のご意見・ご感想が以下の通り取りまとめられましたので、ご紹介致します。

1.今回のピアレビューについて

(1)
良かった点
1)
書類確認状況を観察する
オブザーバー(中央奥)
緊急時対策に関するレビューの状況を拝見させて頂いたが、非常に良かった。「レビューというのはこのようにやれば良いのだ」という見本のようであり、素晴ら しかった。これは、質問をする側が良かったというだけではなく、質問を受ける側も非常に良かったように思う。
レビューアは「緊急時対策の手抜きを許さない」、非常に緊張感を与えるいい質問を続けて頂いた。会社側にとっても非常に良かったのではないかと思う。
2)

安全チェックは確認をしても継続していないと駄目だ、という回答を発電所側から得たが、そういう回答を引き出したということは、そういう意思を持ち続けてもらうという効果を与えたということになる。

3)
定検時の工具を並べる場所の確保が手狭で難しいということを発電所側が言ったが、レビューアの方から、そういう時の自分の経験とか知恵とか、アドバイスがあってなかなか良かった。
(2)
不十分だった点
1)
相互評価というものはこういうものかもしれないが、「注意事項はちゃんとあるか」とか、「安全のための道具立てがそろっているか」というふうなことを聞かれていたが、そういうことは役所や社内での検査で大体は手抜かりはないのではないか、分り切ったことを聞いてもあまり意味はないのではないか。
チェックしたいことはたくさんあるのだから、それがうまく活用されているかどうか、むしろ、ソフトの方に問題があるのではないかと思うのだが、そういうところをどうやって短時間でうまく質問で引き出すのか、そういう工夫が欲しい。
2)

表面的にピシッとできていれば安全が保てるわけではない、ということは、よくご承知のことだと思うが、今回のレビューではそういう表面的なことがそろっているかどうかに主として相互評価のねらいがあるような感じで不満を持った。

3)
「勤務形態が三直体制から二直体制になった、その結果(勤務)時間帯が…」という質問がレビューする側から出たが、「それではその結果、従業員はどういう風に気分が変わったのか、それが安全性の維持にプラスになったのか、なっていないのか」という質問がなかった。当然、そういう質問をすべきであったと思う。どう変わったかというだけでは不十分である。
4)
私が一番興味を持っていることは、社内、関連会社の方を含めてのコミュニケーションについてである。これは今回のレビューでも非常に力を入れている重点項目になっていたかと思う。例えば、東京電力の問題がなぜ起こったかというと、色々言われてはいるが、基本的には社内の風通しが悪いことである。つまり、社内でもなかなか下の人が思っていることを上に言わない、上に言っても、特定のチャンネルだけで情報が上がって閉鎖的になっている、あるいは、関連会社の人が言いたくてもいえないことがある。
ということで起こった問題の代表的な例のひとつは、「輸送キャスクのデータのごまかし」である。この問題は、NRCの型式証明になっていることをそっくり日本に移そうとした時、電力会社側の技術者がその型式証明よりも一桁高い精度を求めたことが遠因である。現場では(そのキャスクに充填する)固体のボロンと水素源である有機物とを混合する作業を行ったのだが、均一に混合することが難しく、必要のない有効数字を求められたこともあって、「なぜこのようなばかげた作業を強制されなくてはならないのか」という不満から、ごまかしが発生した。
これはJCOの事故が発生したときにも、10個の製品を均等にするための手間のかかるやり方を、バケツで混ぜたり貯蔵タンクを使ったりと、何年かかけて合理化していった発想と同じである。つまり、現場に不満があり、担当者が上司に「こんなばかげたことは止めさせて下さい」と言ったが、その社長に「わが社は電力会社に比べると"甲乙丙丁戊"の"戊"であり、"甲(電力会社) "が決めたことに文句は言えない」と言われ、その結果、仙台の河北新報に投書して問題が表に出た。非常に社内のコミュニケーションが悪いことが原因で、発生した問題である。
そのため、後に東京電力は社内に「風通し委員会」なるものを設置した。ところが、この委員会は、全電力会社でも「風土改革委員会」として設置されているが、東京電力ではまったく役に立っていない。ぜんぜん風土改革はできていない。そのため、この度のシュラウドの問題が起こった。
そのため、現場が抱えている悩みを上層部が上手に掬い上げる仕組みがあるか、協力会社が抱えている問題を如何に一緒に解決する努力をやっているかどうか、ということに私は一番興味がある。
心の悩みを聞く相談所を設けたとか、親密な関係を持っているとか、連帯感が生まれているとか、人間関係は良好だ、とかがレビューアからの質問への回答で出てきたが、それでうまくいっている証拠になるのだろうか、もう少し踏み込んだ質問が必要なのではないかと思う。
例えば、九州電力では原子力本部長である常務が現場に毎月出かけていき、関連会社の若い社員に「何か問題があるか」と問い掛けている。聞かれたほうは、最初は「えらい人から聞かれたが、話すと大変なことになるのではないか」と警戒して話さないが、毎月「一緒に考えよう、責任は私が取るから」と繰り返すことで、「ひょっとしたらこの人は本気で考えてくれるのかもしれない」と考えて話すようになる。そういう風にして、九州電力ではうまくいっている。
5)
保安規定が大幅に変わったときには勉強会を行う、管理者が現場で声をかけ愚痴も聞く、ということもあるということであり、これからは内部告発もどしどしやれ、と言われているということだが、では内部告発は減ったのか増えたのか、というような質問もなく、現場が本当はどのように感じているかがわからない。会社としてはよくやっているという感じを受けるが、働いている人がどのように受け取っているかということが、レビューでは分からなかった。そこまでやらないとレビューの意味はないと思う。
6)
技術の伝承については、トラブルの勉強会をやっている、職場懇談会で色々と話をする、等はなかなか良いことだと思うが、本当に伝承がうまくいっているという確認を得るまでの説明は得られなかった。もう少し質問をするべきである。
新聞記者は質問をすることが仕事であるが、質問にマニュアルがあるとやりやすいがやはり難しく、場数を踏まないといけない。やはりレビューアは経験を積む必要がある。一回だけで終わりにせず、経験者を育てていかないと徹底しない。
7)
現場観察状況を観察する
オブザーバー(左端)
現場を観察し、ヒューマンエラーがないかどうかを確認した。これも表面的には対策はうまくいっているように見えるが、実際には人間がやっていることであり、教育を受けていてもミスをすることはありうる。それゆえ、ミスがあるかないかと言う質問が必要であるが、それが出なかった。その質問の結果、「ミスがあった」という回答があれば、「そのミスを防ぐためにどのような対策をとっているか」という質問が続けて出るはずである。このレビューが表面的、形式的に行われているからこうなるのかという感じがする。
8)
中央制御室には色々な数字が出るが、必ずしもそこに出ない数字もあり、規定値から外れると警報も出るのだろう。しかし、働いている人の緊張感を維持するためには、データに出ていても自分で確認をさせることが有効であろう。以前、ある石油化学会社が徳山で大火災を起こしたが、そのとき事故を起こしていない三井石油化学と比較したところ、三井石油化学では中央制御室にデータが出ていても、現場を回らせ定期的に数字を書き込ませるなどの工夫を行い、「寝ていても仕事ができる」ような環境の中で、緊張感を維持するために意味の無い様な仕事をさせるという話を聞いた。徳山の会社では逆に非常に合理的に仕事をしていた。それが事故を起こすか起こさないかの差であるように感じた。
そういう工夫をしているかどうかの質問もして頂きたかった。
9)
余熱除去配管の破裂については、なぜそうなるまでそのままになっていたか、新しい発電炉にはついておらず、海外でも同じように水素がたまって破裂したという例がありながら、事故が起きるまではそのままになっていたか、なぜもっと早く対策が取れなかったのか。あの配管を取り外すためには安全審査にかけなくてはならない、そのために年月と人手が取られるということが原因でやらなかったのか、それとも気が付かなかったのか、ともかく、不必要な配管が残っていた、ということが事故を起こした原因である。
年に一回も使わない装置は、化学工場でも爆発事故の原因となる。頻繁に使い点検するような場所では、事故は起こらない。だから、めったに使わないものは社内の関心も薄く、そういうところに事故は集中するのだから、そういう観点からのレビューもやって頂きたかった。

2.今後のピアレビューに向けての提言

(1)
レビューアの経験・知識
 OSARTが検査にやってきて、3週間も色々とチェックと助言をされていったそうであるが、その際、各国の例をたくさん見てきたので、厳しい例もあったが、有益な助言もあったとのこと。そのように、レビューをする方は、色々なところをたくさん見て、そういう経験をここで色々話されるとよいと思う。
始まったばかりだから、あるいは毎回人が違う、等のことで難しいのかもしれないが、そういう他との比較、経験を重ねた結果をあちらこちらに伝えていくこと、あるいは気になったことを注意することこそが必要ではないかと思う。やはり、レビューをする方が自分の経験された知識をこういうときに生かすということを、ひとつの目的にすべきではないか。
(2)
広報に対するレビュー
 二日間を通じて感じたことは、広報に対するレビューもしてはどうか、ということである。安全のためのレビューであるから、そのための手順、手続き、訓練といったことについて集中してきたわけであるが、事故を起こさないためにどうするか、何をやっているかということを内外に知らせることも広報の役目である。特に、何かが起きた時に、それが大きくなるかどうかはまさに広報技術にかかっている。
 もんじゅでの二次系ナトリウム漏れについても、上手にやれば1週間で片がついていたと思うが、初期対応がまずかったために、いまだに動かないという残念な事態になっている。当時の動燃の方にも広報の重要さを申し上げたが、非常に自信に満ちて楽天的であったために、こういう事態になったのではないかと思う。
 失敗した広報の例を見ると、みんな対応が後手に回っている。碁、将棋、喧嘩と同じように、先手必勝である。
 かつての大手通信会社の問題についても、情報を後から少しずつ流したため、本丸にまでメディアに踏み込まれしまい、家庭のものまで会社の金で買っていたと報道され、社長だけでなく会社全体が大恥をかくことになった。ある電機メーカーは、10年ほど前にヒーターの欠陥があって不完全燃焼から一酸化中毒患者を出した。これも、欠陥品が出たらすぐトップに情報が届いて対応すれば良かったのだが、部長、課長の段階で何とか火を消そうとしているうちに死者が出て、製品百数十万台の回収と社長の辞任、という大変なことになったが、これも後手を引いた例である。
 東京電力の例のシュラウドの件であるが、なぜ大きく報道されたかというと、東京電力が予定した発表日より事情により二日早くなった。そのため、資料がそろっていなかった。新聞社側としては、どこの発電所で何がいつあったか、という具体的な例が発表資料の中に入っていない。ある新聞社では社会部と科学部の12〜3人の特別チームを編成し、全部の発電所についてあたった。そのように苦労して取材したものは、全部記事に書きたくなる。また、東京電力が何か隠していると思い、張り切って記事にした。一社が張り切ると他社も書く。そのため、いつまでたっても大きな記事が掲載されたのである。
 この事件は平成4、5年頃であるが、ちょうどそのころ格納容器のリークテストのごまかしがあった。こちらは明確に法令違反であるのにあまり追及しなかった。それまでに記事を書き過ぎて、くたびれていたせいかもしれない。
 いずれのことも、バブル絶頂期に発生したものである。このころ東京電力の電力予備率が平均2〜3.5%くらいであり、月によってはぎりぎりで、検査のやり直しや補修、報告を行いその間原子炉を止めると停電が発生しかねなかった。そのため、工程厳守が優先した。
 この工程厳守を行うために、安全に対して手抜きが行われそうなとき、本当に「それでいいのか」という議論が素直に行われる、そういう雰囲気が、あの時点では東京電力には無かった。
 そういうことについても、レビューをしてもらいたかった。
 福島第二発電所の三号炉の再循環ポンプが破損し、その後長期間運転を中止することになったが、報道対応のミスが大きく影響した。
 何かあった時に、広報がどういう対応をしたのか、どういう資料を出し、どのように報道され、どのように反省したかということをレビューをするといいと思う。
 防災のレビューでは広報担当者も出てもらい、原災法についてどこまで理解しているかとか、大事故が起こると考えているか、放射性物質が外に出たら第一報をどうするか、という質問をしたが、この質問は非常によかった。これは、どのくらいその内容を理解しているかによって対応が違うからである。広報の人間にとっても勉強になったと思う。
 部分的な事柄だけで無く、ぜひ、全般的な広報へのレビューもやって頂きたい。
(3)
パフォーマンスインジケーターの活用
 レビューの結果の扱いについて、こちらの会社ではパフォーマンスインジケーターで色々なことを分かりやすく表示しているが、レビューの結果を各社何項目かについて採点を行い、比較をして、電力業界全般に知らせるといいと思う。アメリカの発電所ではすでに行っているが、今までは日本では嫌がられ行われにくかった。この機会にぜひ導入し、反省材料を広く周知して活用されるようにするとよい。その結果が、非常にいいイメージとして受け止められ、メディアが記事に取り上げるようになるとよいと思う。メディアが記事にするためには、イメージがよいというだけではなく、中身が分かりやすく面白いという工夫が必要であるが、メディアが理解すれば他の人は全部理解するわけであるから、是非やって欲しい。

3.中部電力への提言
(1)
医療ネットワーク
 原安協かどこかが全国の医療ネットワーク作りをやっているようであるが、それ以前から、原子力安全委員だった青木氏とこの前のJCO事故のときに活躍された東大の教授(既にご退官)のお二人の努力により、かなりネットワークができつつある。
 現在はどうかよく分からないが、JCOの時には、当初近くの大きな病院に運ぼうとしたが、そこは被ばく患者を受け入れる能力が無く、次の放射線医学総合研究所も駄目であった。放射線医学総合研究所は病院としての機能がもともと強くなく、看護婦が不足しているということと無菌病室が無い。あの時の患者は体表の皮膚と内臓の皮膜の全部がやられてしまい、処置に無菌室が必要であった。そのため、東大病院しかない。東大病院では、被ばく患者3人をICUに受け入れたため、非常に慌てたのだが、非常に優秀なスタッフがそろっていたということもあり、何とかなった。
 本当に近くの病院で対応できるか、ということを念のために確認しておいた方がよい。ありえないこととは思うが、万一のためである。
 アメリカ軍というのは、もし日本の近くで戦争をする、例えば朝鮮に出かけていくとかグアムや沖縄周辺で敵と遭遇したときは、日本の病院に負傷者を搬送しなくてはいけない。そのため、どこの病院に病床が確保できるか、どんな医者がいるのか、その近くに軍艦が入れる港があるか、付近の住民が軍艦を受け入れてくれるか、を含め、日本の病院を非常によく調べている。日本の病院事情に最も詳しいのは、アメリカ軍である、と言う専門家もいるほどだ。つまり、アメリカ軍というのは、緊急事態にそこまで備えている。
 それに対し、日本では52も原子力発電所があり、その他にも施設があるにもかかわらず、万一の時にどこに患者を搬送するか、どう対処するのかという対策が確立していないのはおかしいと思う。
 だから、必要性が非常に薄く思われがちではあるが、よく考えておいて頂きたい、と今日のレビューで改めて感じた。
(2)
「失敗に学ぶ回廊」について
 「失敗に学ぶ回廊」を見たが、同じような事故を二度繰り返した例が二つあったが、同じ事故をなぜ繰り返したのか、事故原因は経年劣化であるという説明を受けたが、表示にはそういうことは無かった。「これを機会に劣化に対して会社の認識が変わった」という説明を掲示して頂きたかった。続いて同じような事故が起こったのはなぜか、ということへの追求が書いていないと、あまり反省材料にならないのではないか、と思う。
 また、この回廊に掲げておいてもらいたいものとして、その事故のときの新聞報道がある。あとから見れば見当違いの報道もあるだろうが、解説記事、社説も含めて並べておき、あとで新聞記者を見学させる折に、如何に見当違いの報道であったかということを突きつけてもらいたい。
 関西電力でも同様のものを持っているが、美浜発電所でECCSが働いた時の新聞記事と社説を並べている。
 報道機関がいいかげんなことを書くと、対象会社は後で10倍もの苦労をすることになるので、新聞を反省させるためにもぜひ貼っておいて頂きたい。
 また、「OBのメッセージ」は良かった。これは若い人たちにぜひ読んで頂きたい。
(3)
ノンシナリオの防災訓練
 研修センターのフルスコープシミュレータを使い、ノンシナリオの防災訓練をされたということを今日はじめて聞き、「これはいいな」と感じた。こういうことは、レビューアにとってもいい経験で、他のところに行ってレビューをする時にも、非常に参考になるのではないかと思う。レビューの結果報告書にもこういう事が記入されれば、他の電力にとってもいい参考になるのでないかと思う。
(4)
事務系の参画
 この発電所の予防保全検討会や設計検討会等では技術系の全課長が出て議論をするそうだが、そのとき、事務系の課長も入れて頂いたらどうかと思う。
 日産のゴーン社長について、副会長から聞いた話では、日産ではプロジェクトチームを技術者だけではなく総務、人事、経理、営業等事務屋まで入れて作る。また、達成目標・期限を設定し、その目標に対する達成度によってボーナスを増減させている。
 プロジェクトチームに事務系を入れるということは、それなりのよさがあるようであり、参考にして頂きたい。

以上


(別紙)

中村 政雄 氏 プロフィール


○経歴
1933年 山口県生まれ
1955年 九州工業大学工学部工業化学科卒業
東京都庁に入庁、都立アイソトープ総合研究所創立(1959年)に参画
1959年 読売新聞社に入社、水戸支局、社会部、科学部、解説部次長を歴任
水戸支局時代から原子力を担当、その後、気象、宇宙、災害、環境、医学、エネルギーなどを担当。人間が月面を訪れたアポロ計画、火星無人探査マリナー、バイキング計画、欧米の環境問題、中東の石油事情など1969年から特派員として海外で取材
1983年〜1996年 読売新聞社論説委員
1996年〜 科学ジャーナリスト

○主な公職
研究技術計画学会参与
日本科学技術ジャーナリスト会議前理事(現会員)
原子力報道を考える会代表幹事
日本エッセイストクラブ会員
東京工業大学大学院非常勤講師(2002年〜)

○専門
地球環境問題、原子力など科学技術分野

○主要著書
「気象資源」(1978年 講談社)
「ビジネスマンのための気楽な気象経済学」(1982年 PHP研究所)
「文科人間のための10歳からの科学」(1983年 読売新聞社)
「日本を支える人と技術」(1985年 文藝春秋編)
「コロンブスの卵」(1988年 講談社)
「図解電力自由化をめぐるQ&A どうなる?日本のエネルギー」
(2001年 日本リーダーズ協会)
「エネルギーニュースから経済の流れが一目でわかる」
(2001年 青春出版社)

以上

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