日揮(株)六ヶ所再処理現場事務所にて第128回安全キャラバンを実施

◆ある産業の事例では、計画、準備段階から実施段階までの背後要因として、見間違いや聞き間違いから、あるいは過去の経験から思い込んでしまう、忘れる、他人を頼る（社会的手抜き）、都合の良いように考える（情報の構成的処理）など、幅広い人間の特性の関与が考えられた。例えば手順書の誤りに気づかなかったというヒューマンエラーがあったが、これに対しては、まず、他人を頼らず「自分で気づく」ことが重要であり、更に「他人からの指摘によって気づく」、「他の情報を見て気づく」など個人レベルの気づきを促すことが事故やトラブルを防ぐ防護壁となる。
別の事例では、繰り返し発生した事象に共通する要因として、安全意識の低下、対策の形骸化・マンネリ化などがあげられた。これらに対しては、安全対策の必要性をKnow-why教育で周知することに加え、全員参加による安全対策の策定や見直しにより「やらされ感」の防止を図ることが重要である。また、「安全対策の最後の砦は自分である」という、安全に対するプロ意識を持つことが求められる。

◆他産業の事例では、楽をしようとする人間の特性が背後要因の一つとして挙げられているが、これはルール違反の温床にもなるものであり、注意が必要である。ルール違反に関するあるアンケートによれば、「周囲が守っているから自分も守る」という人が半数以上を占める結果となった。この背景には、社会的同調を求める人間の特性があり、これをうまく活用することで、誰もがルールを守る職場の雰囲気を作り出した事例もある。

◆対策は皆が実行し易く効果の高いものでなければならず、そのためには人間の特性に配慮した作業や環境、対策の設計・運用を考える必要がある。過去の事例からさまざまな教訓を学ぶことができるので、職場で水平展開を図りながら、今後のヒューマンエラー防止活動に役立てて欲しい。

RCA研修会終了後のアンケート

・会社で行っているなぜなぜ分析と異なるスタイルを利用することで、違ったポイントへの注意ができると感じた。
・RCAという言葉を時々目にすることがあり、以前から興味があったテーマです。今回、詳しくお話を聞くことができ、研修まで受けることができて、本当に良かったです。ただ、「きちんと使いこなすことは単純なことではないな」と感じました。やはり、「ツールに単純に頼るだけではなく、個人の分析の力量も向上させなければならないのかな」というのが私の理解です。
・普段やることはめったにないので、定期的に参加すれば意識が変わると思う。
・色々な会社で、色々な（分析の）型で行われていたので、統一された型を勉強できて良かったです。

　などのご意見・ご感想をいただきました。